Krok 2 

Wypełnij poniższy formularz i kliknij "prześlij zgłoszenie"

Przed przyjęciem leku zaleca się wykonanie testu ciążowego w celu wykluczenia ciąży.*

Oświadczam że:

- jestem kobietą, jestem pełnoletnia, a lek będzie jedynie do użytku własnego,

- zostałam poinformowana o przeciwwskazaniach, działaniach ubocznych i możliwych konsekwencjach przyjęcia leku. 

- nie zataiłam przed lekarzem informacji o stanie zdrowia.

-Wyrażam zgodę na zaproponowane leczenie, tj. zażycie leku lewonorgestrel (Escapelle) lub octanu uliprystalu (Ella One) Jestem świadoma, iż wizyta odbywa się wyłącznie w zakresie uzyskania recepty na antykoncepcję awaryjną.

Zostałam poinformowana, że:
1. Leku nie można przyjmować w ciąży.
2. Leku nie można przyjmować w okresie karmienia piersią.
3. Lek nie ma 100% skuteczności. W przypadku opóźniania się miesiączki należy wykonać test ciążowy i skonsultować się z lekarzem ginekologiem w celu wykluczenia ciąży.
4. W razie wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów należy zgłosić się do lekarza POZ lub lekarza ginekologa. W razie wystąpienia ostrych objawów, np. krwawienia z dróg rodnych, należy zgłosić się do izby przyjęć szpitala ginekologicznego lub SOR.
5. W przypadku ciąży po zastosowaniu octanu uliprystalu należy wziąć pod uwagę możliwość ciąży pozamacicznej.
6. Przed przyjęciem leku należy przeczytać ulotkę i zastosować się do jej treści.
7. Należy w pierwszym możliwym terminie zgłosić się na konsultację z lekarzem ginekologiem.
8. Zostałam poinformowana o ryzyku zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową i ewentualnej konieczności wykonania badań w tym zakresie.
9. Zostałam poinformowana, że przyjmowanie niektórych antybiotyków oraz znaczna otyłość mogą zmniejszyć skuteczność przyjmowanej antykoncepcji awaryjnej.
10. Lekarz zastrzega sobie prawo do odmowy wydania recepty w przypadku istnienia wątpliwości medycznych, dotyczących np. interakcji z przyjmowanymi lekami lub istnienia poważnych chorób przewlekłych, których stwierdzenie będzie wymagało konsultacji specjalistycznej.*

Użyjemy Twoich danych do przetworzenia twojego zamówienia, obsługi twojej wizyty oraz dla innych celów o których mówi nasza polityka prywatności.